健康中国 春归武汉｜陈荣昌教授专访：无创通气在新冠肺炎患者中的应用进展
22.11.10
无创通气是常用的呼吸支持技术，报道显示约30%的新冠肺炎患者接受了此项治疗，其可有效降低患者的插管率。当前，无创通气的整体使用率在不断增加，呼吸衰竭治疗水平和救治成功率不断提高，其对降低危重症患者死亡率或许有所益处。
01. 重症肺言：无创通气在新冠肺炎患者中的应用情况、总体疗效及其安全性如何？
陈荣昌教授：在呼吸衰竭患者中，除了基础病的治疗以外，呼吸支持是最重要的治疗手段之一，也是最常用的治疗方法。在无创通气出现之前，如果给患者进行呼吸支持，只能进行气管插管，但这种操作会给患者带来一定痛苦，需要使用镇静药，另外容易导致继发的肺部感染。所以该不该气管插管？何时插管？一直是医务人员特别纠结的问题。但是现在我们有了一系列的呼吸支持方法，包括经鼻高流量氧疗、无创通气等。在国内外报道中，约30%的新冠肺炎患者使用了无创通气和/或经鼻高流量氧疗，尤其是重症患者，大部分几乎都接受过此种治疗。这些体现了无创通气在重症患者中治疗的重要性。
无创通气最大的优势是不需要插管即可为患者提供呼吸支持，其缺点是，相对于气管插管，无创通气对“通气支持的保障性”相对较低。总体来说，无创通气对重症新冠肺炎患者是一种核心的救治方法，且其使用率非常高。然而，迄今为止，仍没有任何前瞻性对照试验证明用和不用无创通气对新冠肺炎患者预后的差别，更缺乏针对无创通气的应用时机、优化参数设置、不同的通气模式或管理模式对新冠肺炎患者效果影响的前瞻、随机、对照研究。这是关于新冠肺炎治疗研究中稍有遗憾之处。目前关于无创通气在新冠肺炎患者中应用的大部分数据来源于回顾性分析以及既往使用无创通气治疗其他疾病的经验。我个人的观点是，无创通气是一项非常重要的治疗技术，能够有效降低新冠肺炎患者的插管率，也许能够降低病死率。
无创通气治疗的获益与安全性主要体现在两方面：
（1）对患者的疗效与安全性。患者使用无创通气后能否获益？我们可以从两方面来看，第一，使用后的短期反应，主要是观察患者氧合指数和呼吸困难有无改善，这一问题的答案肯定的——有改善。第二，从最终结局来看，新冠肺炎患者有可能稳定好转或病情恶化。如果病情不断进展加重，无创通气有可能出现不能维持合适的氧合和呼吸困难加重，就需要气管插管。所以从这一角度来讲，目前没有数据说明病情多重的新冠肺炎患者能够使用无创通气，哪些患者不能使用。总体来说，对于危重患者，无创通气的应用指征和禁忌证尚不明确。对于尝试应用无创通气治疗后病情仍然有进展的患者，需要尽早进行气管插管。
（2）对医务人员的安全性。国外有人担心使用无创通气后，由于气道内正压，增加患者呼出气排放的距离，有可能增加病毒传播风险，导致医务人员感染。对于这种观点，我认为理论多于实践。从我国的临床实践来看，这个问题不存在，这是因为我们完全有方法来预防。第一，我们可以在呼出端加过滤网，避免患者呼出气中的颗粒直接排出；第二，加强个人防护；第三，加强房间通风。如果做到上述三点，操作过程中并不会增加医务人员的感染风险。
02. 重症肺言：无创通气在新冠肺炎患者中的应用是基于证据还是经验？已发表的研究对无创通气的应用效果评价如何？
陈荣昌教授：无创通气在急性呼吸衰竭，尤其低氧性呼吸衰竭中的循证医学证据都较弱，包括新冠肺炎患者。所以我们需要更精细化的患者管理，包括：是否该使用无创通气？如何调节和管理？当病情进展，需要转为有创通气时，如何及时转换？上述问题均是基于临床经验，缺乏更严谨的循证医学证据。所以这是特别值得我们关注和研究的问题。
目前无创通气的应用比例越来越高，但具体应用指征在不同国家、地区和不同医院间的差别很大。经鼻高流量氧疗、无创持续气道正压、双水平气道正压属于无创呼吸支持技术。病情较轻的患者使用经鼻高流量氧疗较多，病情较严重的患者使用无创持续气道正压较多，更加严重的患者使用双水平气道正压，但仍缺乏前瞻性随机对照研究数据。总的来说，氧合指数＞150 mmHg的患者，通常会先尝试无创通气，然后再根据情况决定是否进行气管插管。
03.重症肺言：针对不同类型的新冠肺炎患者，如何选择无创通气？临床医生是否有指标可以参考？
陈荣昌教授：新冠肺炎很复杂，不同疾病严重程度、有无基础疾病、处于疾病的不同时期，患者的结局不同。有些患者肺顺应性较好，可复张；有些患者肺顺应性不好，复张程度低，其结局也不同。如果不进行生理学评估，很难从临床角度预测新冠肺炎患者对无创通气治疗的反应和结局。目前临床上主要依据患者具体情况和主诊医生的经验来判断。最近，有学者提出“可复张程度”，即先使用无创通气，然后评估患者氧合指数改善是否达到30%以上，以此作为临床预测对无创通气治疗反应的简易指标。
04. 重症肺言：临床上哪些患者明确禁忌使用无创通气？在经鼻高流量氧疗和无创通气之间，新冠肺炎患者如何进行选择？如何判断气管插管时机？
陈荣昌教授：氧合指数＜100 mmHg的患者是不主张使用无创通气的，此类患者应尽早气管插管。经鼻高流量氧疗较无创通气使用更多，因其较为简单，调节的参数较少，佩戴简单，对专业队伍的需求相对较低。肺病变较轻、氧合指数较好（200～300 mmHg），是使用经鼻高流量氧疗的目标对象。如果氧合指数为100～200 mmHg，临床上更多使用双水平气道正压治疗。新冠肺炎可以导致ARDS类似改变，病情严重患者最终可能需要气管插管甚至体外膜肺氧合。所以一旦出现严重低氧，氧合指数＜150 mmHg，应准备气管插管。氧合指数＜100 mmHg，需要尽快气管插管，尤其伴有多器官功能衰竭及血流动力学不稳定的患者。当有创通气也不能维持患者氧合，尤其是氧合指数低于50～80 mmHg时，只能依赖体外膜肺氧合。我国在抗击新冠肺炎疫情过程中打造的专业队伍对体外膜肺氧合技术掌握得比较好，这也是我国新冠肺炎患者抢救成功率领先国际的重要因素之一。
05. 重症肺言：无创通气在新冠肺炎患者中的应用，还有哪些问题有待解决？无创通气在学科中的发展现状如何？
陈荣昌教授：无创通气的临床合理应用需要一支专业队伍。进行无创通气有时比有创通气更加困难。其原因在于：①患者是完全清醒状态下使用，需要同时考虑患者的感觉和有效性，才能使患者顺利接受治疗。②需要较长时间持续应用，直至病情从根本上缓解。临床上经常出现的误区就是当患者感觉症状缓解后暂停无创通气治疗了，导致病情再度恶化和无创通气治疗失败。③无创通气治疗的精细化调节，如呼气末压力、吸气压、吸入氧浓度的调节，何时增加压力、何时增加氧浓度等问题，这些都需要专业队伍来完成。我们应关注无创通气的优化应用。我国最早于1991年开始临床应用无创通气，直至现在，无创通气已成为呼吸危重症医学科的必备技术，也是一线常用的呼吸支持技术，其整体使用率在不断增加，呼吸衰竭的治疗水平和救治成功率不断提高；相对地，有创通气的使用比例有一定程度下降。