医患天地

ARDS患者如何从ECMO中获益

李琦   第三军医大学新桥医院

ECMO启动时机：①危重型，进展快，规范治疗仍严重低氧，在缺氧性多器官损伤或呼吸机设置过高之前，死亡风险≥50%～80%（最佳呼吸机参数不能/难以，或勉强维持基本需求）。②FiO2≥0.8，Vt 6 ml/kg，PEEP≥10 cmH2O，无禁忌证，且满足如下之一：PaO2/FiO2＜50 mmHg＞3 h；PaO2/FiO2＜80 mmHg＞6 h；FiO2=1.0，PaO2/FiO2＜100 mmHg；pH＜7.25，且PaCO2＞60 mmHg＞6 h，且RR＞35 bpm；RR＞35 bpm，pH＜7.2，且Pplat＞30 cmH2O；严重漏气综合征；心源性休克、心脏骤停或需要肺移植（供体和受体均需要ECMO）。

VV-ECMO实践中的共性问题：①高Pplat，高PaCO2（高碳酸血症最为常见）；②ECMO介入时机较晚（沉默，病程长，快速恶化）；③许多患者在临床处置上有创治疗手段介入延迟；④ECMO辅助需要更长的时间（原发病和并发症决定）；⑤缺乏专业团队的专业化管理（依赖中心的作用）；⑥综合治疗和整体护理方案与实施。

借鉴以ELSO的六点建议：①当患者出现顽固性低氧血症，高平台压并高碳酸血症，应及早启动ECMO；②ECMO患者采用PPV很有必要；③容量管理是所有基础，让患者“足够干”；④必须重视保护性肺通气，PEEP 5~10 cmH2O，而过高PEEP是无用的；⑤注意肺的物理治疗。排痰对这些患者会有帮助；⑥ECMO联合CRRT，患者可能会获益。

ECMO在围术期的应用

李敏   中日友好医院

ECMO系统建立的可及性：①经皮穿刺置管技术；②耗材的进步（肝素涂层，生物相容性）；③超声的广泛应用；④ECMO已成为一项并发症相对可控、适用于床旁操作建立、支持时间明显延长的生命支持技术。

ECMO用于围手术期的优势：①更好地利于气道管理；②全面的呼吸/循环支持；③操作便捷，便于管理；④空间与时间的延续：利于危重患者的转运过程；长时间的维持ECMO运行（几天至数周），为心肺功能彻底恢复赢得时机。

ECMO用于围手术期的不足：①抗凝VS围手术期止血需求；②VV-ECMO：无循环支持功能；③VV-ECMO：再循环；④VA-ECMO（A端股动脉）：不改善右侧肢体、颅脑及心脏供血供氧；⑤并发症管理。

VV-ECMO治疗中的肺保护与肺休息

王睿   首都医科大学附属北京朝阳医院

肺保护性通气策略：小潮气量通气策略VT＜6 ml/kg（理想体重）；限制Pplat＜30 cmH2O；允许性高碳酸血症；肺开放通气策略：高水平的PEEP，跨肺压监测下的PEEP设置。

调节PEEP，使呼气末跨肺压0~10 cmH2O；限制潮气量：吸气末跨肺压≤25 cmH2O。跨肺压指导的机械通气策略有降低死亡率的趋势。

ECMO支持ARDS患者的特点：均为极重度的ARDS患者；ECMO是其终极呼吸支持方式；能够完全替代肺功能，独立维持氧合/通气，”有机会让患肺休息“。

传统的”肺休息“策略容易出现肺泡塌陷，影响肺功能恢复；跨肺压指导的通气策略可以兼顾肺休息-肺保护，实现了对呼吸机参数的个体化设定，提高了ECMO撤机的成功率；在不能监测跨肺压的情况下，立即下调RR、TV、I/E、FiO2，PEEP不急于下调。

ECMO过程中的抗生素的PK&PD

陈文倩   中日友好医院

抗菌药物耐药的原因：无指征用药，药物品种选择错误，给药方案不合理。

国家卫健委办公厅关于做好新形势下抗菌药物临床应用管理工作的通知显示，根据药敏试验和治疗药物浓度监测结果，合理选择抗菌药物，提升细菌/真菌感染性疾病药物治疗效果。

影响PK的因素如下：

抗菌药物的PK/PD分类：

PK/PD与抗菌药物疗效及不良反应密切相关；影响因素复杂，包括重症和ECMO；ECMO抗菌药物PK的影响研究有限；真实世界TDM数据贡献，亚胺培南在ECMO患者中PK存在差异；ECMO患者抗菌药物的用药方案应个体化。

ECMO的运行维护

蔡书翰   武汉大学中南医院

ECMO原理：通过离心泵将患者静脉血引出体外，经过膜式氧合器氧合并清除二氧化碳后回输患者体内，可进行较长时间的心肺支持，为原发病恢复或过度至心脏辅助装置/心肺移植提供时机。ECMO循环组成包括：引流/回流导管，连接管道，血液泵/主机，膜氧合器，空氧混合器，变温水箱，监测系统。

ECMO监测指标包括：转数据与流量；环路压力（P1、P2、P3、跨膜压）；PO2与SO2(SvO2、PO2&SaO2、P膜后O2)；PCO2；Hb；血温。

ECMO运行维护离不开监测。监测指标源于病理生理；氧供氧耗平衡是核心；VV-ECMO不需要太高的血氧饱和度，但需要正常的氧分压；VA-ECMO可能损害心脏，同时需要关注上半身缺氧；ECMO运行维护，细节决定成败；ECMO只是一项生命支持技术，切勿忽视原发疾病的治疗。